<h1>Displasia de cadera en desarrollo</h1>

HISTORIA
La denominación luxación congénita de la cadera, ampliamente difundida en el mundo desde hace muchos años, no ha satisfecho a la totalidad de los autores, ya que incrimina a la luxación de tener un carácter congénito, lo cual no siempre es correcto.
El término desplazamiento de la cadera durante el desarrollo (development displasia) fue sugerido inicialmente por Michele en 1962, por Howorth en 1963, y propuesto por Klisic en 1989. 
Las sociedades de ortopedia pediátrica norteamericanas y de los países europeos, en los años 1993/1994 aprobaron el cambio de la denominación, tomando la de displasia del desarrollo de la cadera, o dislocación de la cadera en desarrollo, los cuales consideran a la afección de la cadera en forma más real, indica un proceso dinámico en su producción y señala un potencial de mejoría o de deterioro durante el desarrollo del niño de acuerdo con el cuidado que haya recibido

ETIMOLOGÍA 

Displasia. Del gr. dys: alteración o dificultad, y plasseis: formación, modelación, etimológicamente corresponde a un trastorno en la formación o el desarrollo de uno o varios órganos.
Desarrollo. Acción y efecto de desarrollar o desarrollarse. Conjunto de estados sucesivos por los cuales pasa un organismo. Grado mayor o menor de crecimiento. Trasformación del niño en adulto, y período en la vida en que se verifica.

DEFINICIÓN 

Wilkinson, ha definido la displasia en el desarrollo de la cadera como el producto de un desarrollo anormal de la articulación de la cadera durante los períodos prenatal y postnatal, o como la influencia del desarrollo postnatal sobre la deformidad prenatal.

Se ha definido displasia en la cadera como una deformidad de la articulación, especialmente de la cavidad articular, que puede ser primaria como resultado de una falla en el desarrollo articular o secundaria, debida a una incongruencia iliofemoral, determinada por laxitud de las partes blandas, subluxación o luxación. En ambos casos se caracteriza por una insuficiencia del acetábulo (cótilo) e hipoplasia ósea del núcleo de la cabeza del fémur.

Se podrían, por lo tanto, considerar dos tipos de displasia: una que tiene lugar durante el desarrollo embrionario-fetal y que antecede o está presente al nacimiento y una segunda, que se detecta y progresa en la infancia y se acrecienta en la edad adulta, en aquellos casos en que la deformidad no es tratada o que, por su condición, no responde satisfactoriamente al tratamiento.

FACTORES ETIOLÓGICOS DE LA DISPLASIA DE LA CADERA 
Muchos factores pueden alterar la formación, el desarrollo y la estabilidad de la cadera; tales son entre otros, las influencias genéticas, étnicas y de género; la hiperlaxitud capsulo-ligamentosa, la acción indebida de fuerzas mecánicas, las posturas anormales del feto, así como los factores ambientales postnatales.

Laxitud articular
La laxitud e insuficiencia de la cápsula articular y de los ligamentos periarticulares constituyen los factores más importantes de la pérdida de relaciones céfaloacetabulares.
Género 
Existe una preponderancia definitiva de mujeres afectadas por la DCD. Esta incidencia en general es de 4% al 6% mayor en niñas que en varones.
Etnia 
Es más frecuente en la raza caucásica, y en la mestiza, que en la amarilla y la negra. De igual manera, es más frecuente en el hemisferio occidental (Estados Unidos de América), que, en el oriental, (China).
Presentación al parto 
Se observa con más frecuencia en niños que han nacido, como se ha dicho, en presentación de pelvis completa, posición ésta en la cual hay una mayor inestabilidad de las caderas.

CLASIFICACIÓN Y TERMINOLOGÍA

Cadera inestable, inmadura o simple (leve)
Es aquella cadera aparentemente normal, pero que por la laxitud de sus estructuras puede pasivamente luxarse. En general, la cadera que se ha luxado por estas circunstancias se reduce luego en forma espontánea. Los estudios radiográficos en esta variedad no demuestran signos de anormalidad. La ultrasonografía, especialmente la dinámica, puede demostrar los signos de inestabilidad.
Subluxación
Es la pérdida parcial de las relaciones articulares de la cadera. Se acompaña de laxitud de las partes blandas, el fibrocartílago acetabular o limbo que prolonga el reborde del acetábulo se encuentra rechazado hacia afuera y arriba. La radiografía muestra lateralización del extremo proximal del fémur acompañado a veces de ascenso de este hueso. La ultrasonografía, tanto la estática como dinámica, puede ser muy demostrativa.
Luxación 
Es la pérdida completa de las relaciones articulares de la cadera. El fémur se encuentra lateralizado y ascendido; el limbo acetabular aparece interpuesto entre la cabeza y la cavidad.
Displasia o luxación residual 
Se denomina de esta manera a la deformidad que no responde al tratamiento y que persiste años después de su origen. Este tipo de displasia de ordinario va seguida, en la edad madura y senil de una coxartrosis.
Luxación embrionaria o teratológica o atípica 
Es aquella malformación detectable al nacimiento y que ha tenido lugar en el período embrionario de desarrollo. Es debida a un trastorno del plasma germinal. Frecuentemente se acompaña de otras anomalías congénitas, por ejemplo, artrogriposis múltiple. Constituye el 2% de las caderas luxadas al nacimiento.

Diagnóstico 
Cuadro Clínico: - Síntomas
La Displasia de la Cadera en Desarrollo usualmente no produce síntomas en el paciente menor de edad. Al no ser tratada en el adolescente o adulto joven, genera dolor, cojera y pérdida de la movilidad articular. La familia del niño menor puede referir la sensación de roces al movilizar la cadera debido a la laxitud ligamentaria presente. Sin embargo, estos roces no guardan relación con la probabilidad de un diagnóstico final de displasia. Puede también encontrarse dolor al abducir las caderas si se encuentra limitación asociada en esta posición articular.
Examen físico

• Debe determinarse el grado de laxitud ligamentaria del paciente, que a mayor grado hace más probable la presencia de inestabilidad y displasia en la cadera.
• Determinación de los arcos de movimiento de la cadera, especialmente la abducción. La limitación en abducción de la cadera se asocia con sospecha clínica de presencia de displasia. Sin embargo, puede hallarse limitación de la abducción en caderas sanas y puede encontrarse displasia de cadera con abducción normal. 
• Determinación de la anteversión femoral, cuyo aumento hasta o por encima de 60°, aumenta la inestabilidad de la cadera y la posibilidad de aparición de displasia.
• Determinación de los signos de Barlow y Ortolani, que no deben estar presentes en caderas displásicas o subluxadas de las que trata esta guía; se hallan en las caderas luxadas con franca inestabilidad.

Exámenes Paraclínicos: Imágenes Diagnósticas: 

Ecografía dinámica de las caderas: Se utiliza entre las 6 y 12 semanas de vida, antes de la aparición de la osificación de la epífisis femoral, en pacientes con hallazgos anormales al examen físico en ese grupo de edad o en aquellos con múltiples factores de riesgo que hacen muy probable la presencia de displasia de caderas y en donde se busca un diagnóstico precoz. En la ecografía se determina la morfología del techo acetabular cartilaginoso, siendo anormal el hallazgo de aplanamiento y oblicuidad de éste o eversión del labrum acetabular. El componente más importante de este método diagnóstico es el aspecto dinámico, determinando mediante maniobras de estrés en flexión y aducción si la cabeza femoral es estable o inestable dentro de la cavidad acetabular. La presencia de cadera inestable con o sin subluxación, confirma el comportamiento anormal de la articulación y respalda el diagnóstico de displasia de cadera, con o sin subluxación.

Radiografía de las caderas: Se utiliza en todos los pacientes entre los 3 y 4 meses de edad, como un método de tamizaje para detectar tempranamente cambios displásicos y como una herramienta de seguimiento del tratamiento o para realizar diagnóstico tardío.

Aporta múltiples elementos diagnósticos, entre ellos:

elementos numéricos como el índice acetabular (debe ser menor de 30° y disminuir progresivamente)

• índice de Smith (debe ser inferior a 0,85) 
• distancia metáfisis-gota de lágrima (debe ser inferior a 13 mm) 
• el ángulo centro borde o CE que debe ser mayor de 20° después de los 6 años 
• el porcentaje de extrusión de Reimers que debe ser menor de 25% hasta los 6 años y menor de 20% a partir de esa edad 
• la inclinación de la ceja de Pawels que fluctúa entre 10° hacia proximal y 10° hacia distal

Intervención Recomendada para el Tratamiento de la CADERA DISPLÁSICA SIMPLE: 

Cadera displásica diagnosticada antes de los 6 meses de edad: 

• Iniciar arnés de Pavlik permanente, con retiro de una hora para permitir aseo y movilización de las extremidades en los extremos del día (cada 12 horas)  
• Uso durante tres meses 

Finalizado el trimestre, toma de radiografías de cadera de control Si existe normalización parcial satisfactoria de los parámetros alterados:

• Iniciar un trimestre de retiro progresivo durante el día hasta usarlo al final de ese segundo trimestre sólo en la noche 
• Las horas diurnas libres se aumentan progresivamente de acuerdo con el grado de respuesta al trimestre inicial de manejo
• Dentro de este esquema, al cumplir el paciente 6 meses de edad, se inicia férula de Milgram ya que el arnés de Pavlik no es tolerado a partir de ese momento

Finalizado el segundo trimestre de tratamiento se toman nuevas radiografías de caderas y de acuerdo con la evolución:

Se realiza un trimestre final de uso de férula nocturna 

La férula se suspende de manera definitiva cuando ya la cadera es sana o como límite final a los 18 meses de edad, aún en presencia de displasia residual, ya que no se considera que exista efecto terapéutico pasada esa edad. 

El tratamiento puede finalizarse en cualquier momento de este esquema si los cambios radiográficos llevan a una cadera sana y estable. Después del año los controles radiográficos para seguimiento de displasia residual se realizan cada 6 a 12 meses, dado que la evolución es más lenta en este grupo de edad. 

Cadera displásica diagnosticada de los 6 a 12 meses de edad: 

• Iniciar férula de Milgram, realizando un esquema igual al planteado antes de los 6 meses de edad 
• Con períodos de uso trimestral y con estudios radiográficos de seguimiento 
• Se aplican los mismos criterios de retiro progresivo y terminación del tratamiento

Cadera displásica diagnosticada después de los 12 meses de edad o en presencia de marcha establecida: 

• Se inicia férula de Milgram sólo nocturna y se suspende a los 18 meses de edad 
• Si el paciente es mayor de 18 meses de edad, sólo es posible realizar seguimiento radiológico cada 9 a 12 meses hasta los 3 a 6 años de edad, momento en el que la cadera debe cumplir con todos los criterios de estabilidad y cubrimiento numéricos y morfológicos 

Tomado de: Displasia de cadera en desarrollo. GUIA CLINICA. Gabriel Ochoa Portillo